Верхняя конечность: топографическая анатомия. Проекция верхней конечности

1. 
   Знать послойное строение, содержимое локтевой области.
2. 
   Знать границы области предплечья, наружные ориентиры;
3. 
   Знать особенности расположения поверхностных сосудов и нервов предплечья;
4. 
   Знать четыре слоя мускулатуры предплечья;
5. 
   Знать локализацию клетчаточного пространства Пирогова и его значение при гнойно-воспалительных заболеваниях;
6. 
   Знать взаимное расположение сосудисто-нервных пучков предплечья (латерального, медиального и 2-х срединных (n.medianus и a.mediana,vasa interossea anteriora interosseus anterior))
7. 
   Уметь определять проекционные линии и мышцы – ориентиры необходимые для обнажения основных сосудисто-нервных пучков;
8. 
   Знать анатомию лучезапястного сустава (связочный аппарат, слабые места, кровоснабжение, иннервацию);

Материально-техническое обеспечение занятия

1. 
   Труп, препараты верхней конечности
2. 
   Таблицы и муляжи по теме занятия
3. 
   Набор общехирургического инструментария

Клиническая ситуация

У больного с гнойным воспалением первого пальца правой кисти появилась припухлость и отёк нижней трети предплечья. Поставлен диагноз – флегмона нижней трети предплечья.
Задания:

1. 
   Назовите пути распространения гнойного процесса с кисти на предплечье.
2. 
   Назовите границы клетчаточного пространства Пирогова-Парона.

Решение задачи:

1. 
   При гнойном воспалении первого пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Парона).
2. 
   Клетчаточное пространство Пирогова ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки.

Послойная топография передней локтевой области

1. Кожа (cutis) тонкая, сквозь неё просвечивают поверхностные (подкожные) вены. На коже передней локтевой области обычно бывают заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы. С боков от двуглавой мышцы расположены медиальная и латеральная локтевые борозды (sulci bicipitales medialis et lateralis), снизу переходящие в локтевую ямку (fossa cubiti).

^ Локтевая ямка ограничена упомянутыми выше возвышениями мышц и далее переходит в лучевую борозду предплечья (sulcus radialis). При сгибании предплечья на коже образуется поперечная складка.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы:

• 
  Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края переходит в латеральную локтевую борозду (sulcus bicipitalis lateralis). Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края переходит в медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis). Промежуточная вена локтя (v.intemermediа cubiti) начинается от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, проходит через локтевую ямку и впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточную вену локтя часто используют для внутривенных инъекций.
• 
  Промежуточная вена предплечья (v.intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья, вступает в локтевую ямку, где делится на промежуточную медиальную подкожную вену (v.intermedia basilica) и промежуточную латеральную подкожную вену (v.intermedia cephalica). Медиальная подкожная вена впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточная латеральная подкожная вена впадает в латеральную подкожную вену руки (v.cephalica). В локтевой ямке промежуточная вена предплечья анастомозирует с глубокими венами.
• 
  Латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis) у верхней границы передней локтевой области выходит из-под наружного края двуглавой мышцы плеча, прободает фасцию плеча, проходит под промежуточной латеральной подкожной веной, разветвляется кнаружи от латеральной локтевой борозды и проходит на переднюю поверхность предплечья вблизи лучевого края.
• 
  Медиальный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis) проходит вместе с медиальной подкожной веной и разветвляется по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края.
• 
  На уровне медиального надмыщелка походу медиальной подкожной вены руки расположены поверхностные локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales superficiales).

4. Мышцы передней локтевой области образуют три возвышения:

а) Посредине в верхней части области располагаются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца.

• 
  Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. При сокращении этой мышцы происходят сгибание и супинация предплечья.
• 
  Плечевая мышца (m.brachialis) расположена позади двуглавой мышцы и прикрепляется к бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae), расположенной на её венечном отростке (processus coronoideus). Функция плечевой мышцы – сгибание предплечья. Плечевая мышца и двуглавая мышца плеча иннервируются мышечно-кожным нервом (n.musculocutaneus).

• 
  Супинатор (m.supinator) начинается от наружного надмыщелка локтевой кости, огибает сзади лучевую кость и прикрепляется спереди от лучевой бугристости, располагается позади плечелучевой мышцы. Плечелучевая мышца и супинатор иннервируются лучевым нервом (n.radialis).

• 
  Круглый пронатор (m.pronator teres) начинается двумя головками – плечевой (caput humerale) от латерального надмыщелка и локтевой (caput ulnare) от медиального края локтевой бугристости. Круглый пронатор прикрепляется к средней трети латеральной поверхности лучевой кости. Мышца иннервируется срединным нервом (n.medianus).
• 
  Начальные части передней группы мышц предплечья: лучевой сгибатель запястья (m.flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m.palmaris longus), локтевой сгибатель запястья (m.flexor carpi ulnaris) и поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitalis superficialis).

• 
  Плечевая артерия (a.brachialis) на плече проходит по медиальному краю двуглавой мышцы плеча; в локтевой ямке она располагается на передней поверхности плечевой мышцы (m.brachialis), позади апоневроза (aponeurosis m.bicipitis brachii), медиальнее сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii), сопровождается одноимёнными венами (vv.brachiales). Медиальнее плечевой артерии проходит срединный нерв (n.medianus). Можно сказать, что плечевая артерия в локтевой ямке лежит между тремя «серебристыми» образованиями: апоневрозом двуглавой мышцы спереди, сухожилием двуглавой мышцы латерально и срединным нервом медиально. На поперечный палец ниже локтевого сгиба плечевая артерия делится на лучевую (a.radialis) и локтевую (а.ulnaris).
• 
  Лучевая артерия проходит спереди от сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii) и располагается между круглым пронатором (m.pronator teres) и плечелучевой мышцей (m.brachioradialis).
• 
  Локтевая артерия проходит под круглым пронатором и, отклоняясь к локтевому краю предплечья, ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis et profundus). Срединный нерв (n.medianus) вначале идёт с локтевой артерией (a.ulnaris), далее прободает круглый пронатор и ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев по средней линии предплечья.
• 
  Лучевой нерв (n.radialis) в верхней части области лежит между плечевой (m.brachialis) и плечелучевой (m.brachioradialis) мышцами, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки, где ложится на капсулу плечелучевого сустава и делится на поверхностную и глубокую ветви (ramus superficialis et ramus profundus). Поверхностная ветвь проходит между плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) и круглым пронатором (m.pronator teres). Глубокая ветвь прободает супинатор (m.supinator), образуя супинаторный канал (canalis supinatorius), и уходит в заднюю группу мышц предплечья. Лучевой нерв сопровождает лучевая коллатеральная артерия (a.collateralis radialis), которая на уровне плечелучевого сустава анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a.recurrens radialis), отходящей в локтевой ямке от лучевой артерии (а.radialis). Оба сосуда принимают участие в образовании локтевой суставной сети (rete articulare cubiti).

Общая характеристика

Границы

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепон­кой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронируюпше мышцы, в заднем – разгибатели и супинирующая мышца, в наружном – плече-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Наружные ориентиры

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади па всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания па латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней – caput ulnae – значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulnae – 1/3.

Если сжать кисть в кулак и согнуть в лучезапястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышцы и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков.

Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)

Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v.basilica с n.cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны) Между ними проходят v.medians antebiachii. Vv.cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности. Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm.brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m.flexor digitorum supеrficialis, третий – mm.flexor policis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой – m.pronator quadratus – существует только в нижней трети предплечья. Здесь; на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова.

Клетчаточное пространство Пирогова

Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при гнойно-воспалительных процессах лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мыщцами. ^ Латеральный пучок образует a.radialis (с двумя венами) и ramus superficialis a.radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и n.ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат n.medianus и a.medialіs, а более глубоко – vasa interossеa anteriora и interossеus anterior. К плече-лучевой мышце сзади примыкают лучевые разгибатели кисти, которые вместе с названной мышцей входят в состав наружного мышечного ложа.
Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior)

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями n.cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва.

Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm.extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum communis – BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое – mm.supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев oгpaничено фациальными перегородками. Это клетчаточное пространство по хо­ду задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n.radialis, конечной ветвью которого является n.interosseus posterior. При повреждении n.interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

^ ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия (a.radialis) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis).

• 
  Латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
• 
  Латеральный канал предплечья ограничен медиально круглым пронатором (m.pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (m.flexor carpi radialis), латерально-плечелучевой мышцей (m.brachioradialis), спереди – фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади – супинатором (m.supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (m.pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сгибателем большого пальца (m.flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.

• 
  Локтевая артерия, отойдя от плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию (a.interossea communis). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию:

• 
  Передняя межкостная артерия (а.interossea anterior) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв (a.comitans n.mediane). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
• 
  Задняя межкостная артерия (а.interossea posterior) уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перепонке.
  • 
    Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву (n.ulnaris). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris), латерально – поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis), cneреди – собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади – глубоким сгибателем пальцев (m.flexor digitorum profundus).
  • 
    Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдаёт на предплечье мышечные ветви.

Срединный нерв (n.medianus) проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (m.pronator teres) и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexor digitorum superficialis et flexor digitorum profundus). От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья (n.interosseus antebrachii anterior), который в сопровождении одноимённых сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идёт вниз позади квадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitorum superficialis) и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m.flexor carpi radialis) латерально, поверхностного сгибателя пальцев (m.flexor digitorum superficialis) медиально, длинной ладонной мышцы (m.palmaris longus) спереди и глубокого сгибателя пальцев (m.flexor digitomm profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).
Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea)

Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав (articulatio intercarpea). Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав кисти (articulatio manus). Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей – articulatio radioulnaris distalis, s.inferior.

В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости.

Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего лучелоктевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Линия лучезапястного сустава определяется так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху высотой 1 см.

Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава.

Капсула лучезапястного сустава очень тонка и укреплена связками со всех сторон. Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной сторонах. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с синовиальными сумками, расположенными в области сустава; например, полость сустава сообщается иногда с локтевым синовиальным мешком вблизи гороховидной или крючковидной кости.
Обнажение лучевой артерии (a.radialis) в верхней трети предплечья

Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Руку укладывают в положении супинации. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию предплечья. Крючками оттягивают плечелучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку её влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудов. выделяют артерию, лежащую на квадратном пронаторе. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis nervi radialis) располагается латеральнее сосудов под плечелучевой мышцей.
Обнажение лучевой артерии (a.radialis) в нижней трети предплечья

Разрез кожи длинной 6-8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между m.brachioradialis с наружной стороны и m.flexor carpi radialis с внутренней стороны, т.е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зонду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчатки.

Обнажение локтевой артерии (a.ulnaris) в верхней трети предплечья

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme).

Проводят разрез кожи длинной 8-10 см по проекционной линии. Рассекают фасцию предплечья, оттискивают m.flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностым сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, и на 1-2 см кнутри от неё располагается локтевой нерв.
Обнажение локтевой артерии (a.ulnaris) в нижней трети предплечья

Разрез кожи длинной 6-8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от неё), т.е. непосредственно над m.flexor digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, находят край сухожилия локтевого сгибателя кисти, далее проникают крючками в промежуток между m.flexor carpi ulnaris (медиально) и m.flexor digitorum superficialis (латерально) и выделяют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев. Локтевая артерия с венами располагается в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит n.ulnaris.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Послойной строение передней локтевой области.

2. Содержимое локтевой ямки.

3. .Границы области предплечья;

4.Наружные ориентиры области предплечья;

5. Синтопия поверхностных сосудов и нервов предплечья.

6. Клетчаточное пространство Пирогова и его значение при гнойно–воспалительных заболеваниях кисти.

7. Мышцы-ориентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков предплечья.

8. Синтопия элементов лучевого, локтевого и срединного сосудисто-нервных пучков.

9. Суставные поверхности, капсула, связки лучезапястного сустава.

Практическая часть занятия:

1. 
   Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.
2. 
   Нанесение проекционных линий сосудисто-нервных пучков предплечья.
3. 
   Техника послойного препарирования предплечья.
4. 
   Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков предплечья.
5. 
   Техника обнажения сосудов и нервов предплечья, перевязки сосудов на протяжении.

1. 
   Границы и наружные ориентиры предплечья.
2. 
   Дайте анатомическое обоснование доступам к лучевой артерии на разных уровнях её перевязки?
3. 
   Укажите границы и наружные ориентиры передней и задней поверхности локтевой области?
4. 
   Дайте анатомическое обоснование доступам к локтевой артерии на различных уровнях ее перевязки?
5. 
   Назовите границы пространства Пирогова?
6. 
   Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойный процессов на предплечье?
7. 
   Назовите связки лучезапястного сустава?
8. 
   Какие суставные поверхности формируют лучезапястный сустав?

Задачи для самоконтроля

Задача 1

У больного с гнойным воспалением первого пальца правой кисти появилась припухлость и отёк нижней трети предплечья. Диагностирована флигмона нижней трети предплечья. Какие пути распространения гнойного процесса с кисти на предплечья, какой разрез нужно сделать для дренирования очага воспаления?

Задача 2

У пострадавшего в автокатастрофе открытый перелом лучевой кости в верзней трети предплечья, который сопровождается кровотечением. Больному оказана первая медицинская помощь – временная остановка кровотечения (наложен жгут). Назовите проекционную линию лучевой артерии, оперативный доступ для её обнажения в верхней трети предплечья.

Задача 3

У пострадавшего – ранение предплечья, сопровождающееся обильным кровотечением в результате повреждения локтевой артерии. Назовите проекционную линию, фасциальный футляр локтевого сосудисто-нервного пучка, топографию элементов пучка?
Эталоны правильных ответов

Задача 1

При гнойном воспалении І пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова-Парона). Необходимо сделать разрез длинной 8-10 см ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Для лучшего оттока экссудата по вытягиванию корнцанга, введённого в пространство Пирогова, производят разрез с локтевой стороны и создают контраппертуру.

Задача 2

Проекционная линия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы (с середины локтевой ямки к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Разрез проводят по медиальному краю плечелучевой мышцы (проекционная линия).

Задача 3

Проекционная линия проводится от заднего края медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости. Фасциальный футляр в верхней средней трети предплечья образован фасцией глубокого сгибателя пальца, в нижней трети – фасциальный футляр локтевого сгибателя запястья. Локтевой нерв располагается медиальнее локтевой артерии.

Тестовые задания для самоконтроля

1.Укажите границы локтевой ямки:

А) плечевая мышца;

Б) двуглавая м-ца плеча;

В) плечевая м-ца;

Г) круглый пронатор;

Д) лучевой сгибатель запястья.

^ 2. Между какими мышцами располагается лучевая артерия в верхней трети предплечья:

А) супинатор;

Б) плечелучевая м-ца;

В) круглый пронатор;

Г) поверхностный сгибатель пальцев;

^ 3. Топография срединного нерва в нижней трети предплечья:

А) между поверхностным сгибателем пальцев и глубоким сгибателем пальцев;

Б) лучевой сгибатель запястья - снаружи;

В) поверхностный сгибатель пальцев – снутри;

Г) длинная ладонная мышца – спереди;

Д) глубокий сгибатель пальцев – сзади.

^ 4. Укажите образования, проходящие через локтевой канал запястья:

А) сухожилие локтевого сгибателя запястья;

Б) возвратная межкостная артерия;

В) локтевая артерия и локтевой нерв;

Г) срединный нерв;

Д) локтевые вены.

^ 5. Укажите границы клетчаточного пространства Пирогова – Пароне:

А) лучевой сгибатель запястья;

Б) длинный сгибатель большого пальца;

В) поверхностный сгибатель пальцев;

Г) глубокий сгибатель пальцев;

Д) квадратный пронатор.

^ 6. Через лучевой запястный канал проходят:

А) лучевая артерия;

Б) лучевой нерв;

В) лучевая вена;

Г) сухожилие лучевого сгибателя запястья;

Д) сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

^ 7. В переднем мышечном ложе предплечья находятся:

А) сгибатели;

Б) расгибатели;

В) пронирующая мышца;

Г) суппинирующая мышца;

8. Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют:

А) передняя межкостная артерия;

Б) задняя межкостная артерия;

В) глубокая ветвь лучевого нерва;

Г) межкостный задний нерв;

^ 9. Клетчаточное пространство задней области предплечья сообщается с клетчаточным пространством Пирогова по ходу:

А) передней межкостной артерии;

Б) задней межкостной артерии;

В) артерии, сопровождающей срединный нерв;

Правильные ответы:

1А, Б, Г. 2 Б, Д. 3 Б, В, Г, Д.

4.В, Д. 5. Б, Г, Д. 6. Г, 7. А,В.

8. Б,В, 9. А,Б.
Литература

Основная:

1. 
   Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 349-350, с. 399-421.
2. 
   Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. с. 29-34, с.254-255.
3. 
   Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005. – с. 81-87, 163-165.
4. 
   Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, том. – с. 137-155, 279-280.
5. 
   Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – 50-69 с.

Дополнительная:

1. 
   Валькер Ф.И., Вишневский А.С. и др., под ред. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомии. МЕДГИЗ// Ленинградское отделение, 1961. – с. 526-527, с.656-660.
2. 
   Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. Медицина. Москва. – 1967, с. 47-60.

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие мышцы, в заднем -- разгибатели и супинирующая мышца, в наружном -- пле-че-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания на латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней -- caput ulnae -- значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulnae -- "/3.

Если сжать кисть в кулак и согнуть в луче-запястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышц и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков. При положении конечности, изображенном на рис. 53, эти образования заметны значительно слабее.

Кожа передней области гредплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны. Между ними проходят v. mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m._ flexor digitorum superficialis, третий -- mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой -- m. pronator quadratus -- существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у "лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus и a. mediana, более глубоко -- vasa interossea anteriora и interosseus anterior.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR) Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. М у с к у л а т у р а задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum comniunis -- BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое -- mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья -- пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n. Radialis, конечной ветвью которого является п. interosseus posterior. При повреждении п. interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

Границы:

верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба;

нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей;

боковые линии , соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (regio antebrachii anterior ) и заднюю (regio antebrachii posterior ) области.

Передняя область предплечья ( regio antebrachii anterior )

Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv . basilica , cephalica et intermedia antebrachii , а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья.

Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран.

Собственная фасция (fascia antebrachii ) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее.

Переднее ложе ограничено

спереди – собственной фасцией,

сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой,

латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

Мышцы располагаются в четыре слоя:

Первый слой представлен: плечелучевая мышца (m . brachioradialis ), круглый пронатор (m . pronator teres ), лучевой сгибатель запястья (m . flexor carpi radialis ), длинная ладонная (m . palmaris longus ) локтевой сгибатель запястья (m . flexor carpi ulnaris ).

Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m . flexor digitorum superficialis ).

Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев (m . flexor digitorum profundus ), длинный сгибатель I пальца кисти (m . flexor pollicis longus ).

Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m . pronator quadratus ).

Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем.

Ограничено:

спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца;

сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки.

Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами.

1) Латеральный сосудисто-нервный пучок :

лучевая артерия (a . radialis ) с двумя венами;

поверхностной ветви лучевого нерва (r . superficialis n . radialis ).

Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r . superficialis n . radialis ) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть.

Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья.

2) Медиальный сосудисто-нервный пучок:

локтевая артерия (a . ulnaris ) с двумя венами;

локтевой нерв (n . ulnaris ).

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости.

Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва.

Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат:

3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n . medianus и a . comitans n . mediana ).

Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Глубже расположены

4) a.v. et n. interosseus anterior

Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a. v et n . i nterossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв.

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья.

Задняя область предплечья

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди.

Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью.

Кожная иннервация:

ветвей наружного и внутреннего кожных нервов,

ветви n . cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

Фасциальное ложе задней области ограничено

спереди костями предплечья и межкостной перепонкой,

сзади – собственной фасцией,

латерально – задней лучевой межышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости.

Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий.

В поверхностном слое лежат:

длинный лучевой разгибатель запястья (mm . extensor carpi radialis longus ),

короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis ),

разгибатель пальцев (extensor digitorum ),

разгибатель мизинца (extensor digiti minimi),

локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris ).

В глубоком слое :

супинатор (m . supinator ),

длинная мышца, отводящая I палец (m . abductor pollicis longus ),

короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis ),

длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus ),

разгибатель II пальца (extensor indicis ).

Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья:

Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a. v ., et n . i nterossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв.

Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти.

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная на внутрен­ней поверхности предплечья, сквозь неё просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает замет­на лучевая борозда предплечья (sulcus radialis), расположенная между возвышени­ем плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и луче­вого сгибателя запястья с локтевой сторо­ны. Лучевая борозда предплечья вверху пе­реходит в локтевую ямку (fossa cubiti).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жиро­вых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).

Латеральная подкожная вена руки (v.

cephalica) проходит по передней поверх­ности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), который является ветвью мышечно-кож-ного нерва (п. musculocutaneus).

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) проходит по передней поверхно­сти предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis), отходящим от медиального пучка плече­вого сплетения.

Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii) встречается непос­тоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в лок­тевую ямку.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
выражена слабо, рыхло связана с собствен-

Рис. 2-46. Внешние ориентиры передней области пред­плечья. 1 - шиловидный отросток лучевой кости, 2 - лу­чевой сгибатель запястья, 3 - локтевая ямка, 4 - сухожи­лие двуглавой мышцы плеча, 5 - медиальная подкожная вена руки, 6 - промежуточная подкожная вена предплечья, 7 - длинная ладонная мышца, 8 - локтевой сгибатель за­пястья, 9 - проксимальная кожная складка запястья, 10 - дистальная кожная складка запястья. (Из: Кованое В.В., Тра­вин АЛ.

ной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных сло­ев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.

4. Собственная фасция предплечья (fascia
antebrachii).

5. Мышцы передней области предплечья рас­
положены в четыре слоя.

Первый слой образован следующими мыш­цами (рис. 2-48).

Рис. 2-47. Поверхностные сосуды и нервы предплечья. 1 - ладонная ветвь срединного нерва, 2 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 3 - плечелучевая мышца, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 - латеральный кожный нерв предпле­чье 6 - задний кожный нерв предплечья, 7 - фасция предплечья, 8 - медиальный кожный нерв предплечья, 9 - меди­альная подкожная вена руки, 10 - локтевой сгибатель запястья, 11 - поверхностный сгибатель пальцев, 12- длинная ладонная мышца, 13- ладонная ветвь локтевого нерва, 14- удерживатель сгибателей. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Рис. 2-48. Первый слой мышц передней области пред­плечья. 1 -длинный сгибатель большого пальца, 2 - пле-челучевая мышца, 3 - поверхностный сгибатель пальцев, 4 -двуглавая мышца плеча, 5 - апоневроз двуглавой мыш­цы плеча, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгибатель за­пястья, 8 - длинная ладонная мышца, 9 - локтевой сгиба­тель запястья, 10- удерживатель сгибателей. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

♦ Плечелучевая мышца (т. brachioradialis) расположена у лучевого края предпле­чья, начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перего­родки плеча {septum intermusculare brachii

laterale) и прикрепляется длинным су­хожилием над шиловидным отростком лучевой кости {processus styloideus radii). Мышца сгибает предплечье, при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положе­нии пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими слова­ми, при сокращении этой мышцы пред­плечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Пле­челучевая мышца иннервируется луче­вым нервом (п. radialis).

♦ Круглый пронатор (т. pronator teres) на­чинается двумя головками: плечевой (caput humerale) от медиального надмы-щелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от венечного отростка лок­тевой кости {processus coronoideus ulnae). Направляясь косо вниз и кнаружи, су­хожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает пред­плечье. Круглый пронатор иннервиру­ется срединным нервом (п. medianus).

♦ Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) начинается от медиально­го надмыщелка (epicondylus medialis) и в косом направлении пересекает предпле­чье. В средней трети предплечья мыш­ца превращается в сухожилие, прохо­дит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Мышца расположена в первом слое передней группы. Луче­вой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (п. medianus).

♦ Длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis), на­правляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum), вплетается в ла­донный апоневроз (aponeurosis palmaris). Мышца иннервируется срединным не­рвом (п. medianus).

♦ Локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris) начинается двумя голов-

ками: плечевой {caput humerale) от ме­диального надмышелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от верхней трети задней поверхности лок­тевой кости. В средней трети предпле­чья мышца переходит в сухожилие, ко­торое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme). Мышца иннерви-руется локтевым нервом (п. ulnaris). Во втором слое (рис. 2-49) расположен по­верхностный сгибатель пальцев {т. flexor digitorum superficialis). который начинает­ся двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare) от медиального надмышел­ка (epicondylus medialis) и венечного отро­стка локтевой кости (processus coronoideus ulnae) и лучевой (caput radiale) от верхней трети передней поверхности лучевой кос­ти. Соединившись в средней трети пред­плечья, брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре су­хожилия, которые далее под удерживате-лем сгибателей (retinaculum flexorum) че­рез канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть. На уровне основания прокси­мальных фаланг каждое сухожилие делит­ся на две ножки и прикрепляется к осно­ванию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II-V пальцев. При изо­лированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание паль­ца не нарушается. Поверхностный сгиба­тель пальцев иннервируется срединным нервом (п. medianus). Второй слой мышц отделён от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья, которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы. Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. ♦ Глубокий сгибатель пальцев начинается от лок­тевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea). На середине пред­плечья мышца делится на четыре сухо­жилия, которые через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть, направ­ляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дисталь-ных фаланг II-V пальцев. Мышца сги­бает средние и дистальные фаланги

Рис. 2-49. Второй слой мышц передней области пред­плечья. 1 - квадратный пронатор, 2 - длинный сгибатель большого пальца, 3 - плечелучевая мышца, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - поверх­ностный сгибатель пальцев, 7 - локтевой сгибатель запяс­тья. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)

II-V пальцев. При изолированном по­вреждении сухожилия глубокого сгиба­теля отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в про­ксимальном межфаланговом и пястно-

Рис. 2-50. Третий слой мышц передней области предпле­чья. 1 - квадратный пронатор, 2 - плечелучевая мышца, 3 - круглый пронатор, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - длинный сгибатель большого пальца, 7 - глубокий сгибатель пальцев, 8 - локтевой сги­батель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургичес­кая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубоко­го сгибателей пальцев невозможно сги­бание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланго-

вом суставе за счет межкостных и чер­веобразных мышц. Две латеральные го­ловки глубокого сгибателя пальцев ин-нервируются срединным нервом (п. medianus), две медиальные головки - локтевым нервом (п. ulnaris). ♦ Длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus) начинается от на­ружного надмыщелка и ладонной по­верхности лучевой кости в верхней тре­ти предплечья. В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожи­лие, проходящее через канал запястья (canalis carpi), и прикрепляется к осно­ванию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным не­рвом (п. medianus).

Четвёртый слой мышц (рис. 2-51) обра-

зован квадратным пронатором (т. pronator quadratus), который начинается на ладонной поверхности локтевой кос­ти, идёт в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует пред­плечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннер­вируется срединным нервом (п. medianus). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в ниж­ней трети предплечья на границе с за­пястьем расположено пространство Пи-рогова-Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого паль­ца и мизинца. 6. Лучевая (radius) и локтевая (ulna) кости, соединённые межкостной перепонкой пред­плечья (membrana interossea antebrachii).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия (a. radialis) отходит от пле­чевой артерии в локтевой ямке, направля­ется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superftcialis n. radialis).

Латеральный канал предплечья (canalis

antebrachii lateralis) расположен на дне лу­чевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяю-

щей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком луче­вой кости.

Латеральный канал предплечья ограничен

медиально круглым пронатором {т. pronator teres) и лучевым сгибателем запя­стья {т. flexor carpi radialis), латерально - плечелучевой мышцей (т. brachioradialis), спереди - фасцией предплечья {fascia antebrachii), сзади - супинатором (т. supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (т. pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сги­бателем большого пальца {т. flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.

2. Поверхностная ветвь лучевого нерва
{ramus superficialis n. radialis) в средней
трети предплечья сопровождает лучевую
артерию, в нижней трети предплечья от­
клоняется от лучевой артерии латераль­
но, проходит под сухожилием плечелуче­
вой мышцы и переходит на тыльную
поверхность предплечья, а далее прони­
кает на кисть, где иннервирует два с по­
ловиной пальца с лучевой стороны.

Локтевая артерия, отойдя от плечевой ар-

терии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую меж­костную артерию {a. interossea communis). Общая межкостная артерия между глубо­ким сгибателем пальцев и длинным сги­бателем большого пальца достигает меж­костной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.

♦ Передняя межкостная артерия {а. interossea anterior) расположена на пе­редней поверхности межкостной пере­понки. От передней межкостной арте­рии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв {a. comitans n. mediani). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отвер­стие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое зна­чение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой ар­терий.

♦ Задняя межкостная артерия {а. interossea posterior) уходит на тыл пред-

Рис. 2-51. Четвёртый слой мышц передней области пред­плечья. 1 - супинатор, 2 - круглый пронатор, 3 - межкос­тная перепонка, 4 - квадратный пронатор. (Из: Синельни­ков Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. i.)

плечья через отверстие в межкостной

перепонке. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ло­жится в средней трети предплечья в ме­диальный канал предплечья {canalis antebrachii medialis; рис. 2-53), приближа­ясь к проходящему в канале локтевому нерву {п. ulnaris). Медиальный канал пред­плечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья {т. flexor carpi ulnaris), латерально - поверхностным сгибателем пальцев {т. flexor digitorum supeificialis) , спе-

Рис. 2-52. Латеральный канал предплечья. 1 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 2 - длинный сгибатель большого пальца кисти, 3 - супинатор, 4 - плечелучевая мышца, 5 - лучевая артерия, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгиба­тель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Рис. 2-53. Медиальный канал предплечья и его содержимое. 1 - срединный нерв, 2 - передний межкостный нерв, 3 - общая межкостная артерия, 4 - локтевой нерв, 5 - локтевая артерия, 6 - поверхностный сгибатель пальцев, 7 - локте­вой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

реди - собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади - глубоким сги­бателем пальцев (т. flexor digitorum profundus). Локтевая артерия, кроме общей межкост­ной артерии, отдаёт на предплечье мы­шечные ветви.

4. Локтевой нерв (п. ulnaris) на предплечье
проходит между двумя головками локте­
вого сгибателя запястья (т. flexor carpi
ulnaris) и ложится в медиальный канал
предплечья (canalis antebrachii medialis), где
в средней трети предплечья к нему подхо­
дит локтевая артерия. В нижней трети
предплечья от локтевого нерва отходит
тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris),
которая под сухожилием локтевого сгиба­
теля запястья огибает локтевую кость, про­
бодает фасцию предплечья и в подкожной
клетчатке выходит на тыл кисти, где ин-
нервирует два с половиной пальца с лок­
тевой стороны. Локтевой сосудисто-не­
рвный пучок по медиальному каналу
предплечья доходит до запястья и через
локтевой канал запястья (canalis carpi
ulnaris) проходит на кисть.

5. Срединный нерв (п. medianus; рис. 2-54)
проникает на предплечье между плечевой
и локтевой головками круглого пронатора
(т. pronator teres) и далее ложится строго
посредине предплечья между поверхност­
ным и глубоким сгибателями пальцев (тт.
flexor digitorum superficialis et flexor digitorum
profundus). От срединного нерва между го­
ловками круглого пронатора отходит пе­
редний межкостный нерв предплечья (п.
interosseus antebrachii anterior), который в со­
провождении одноимённых сосудов про­
ходит между глубоким сгибателем пальцев
и длинным сгибателем большого пальца
кисти, ложится на переднюю поверхность
межкостной перепонки и идёт вниз поза­
ди квадратного пронатора, отдавая ветви
к ближайшим мышцам. В нижней трети
предплечья срединный нерв латерально
огибает поверхностный сгибатель пальцев
(т. flexor digitorum superficialis) и на грани­
це с запястьем ложится между сухожилия­
ми лучевого сгибателя запястья (т. flexor
carpi radialis) латерально, поверхностного
сгибателя пальцев (т. flexor digitorum
superficialis) медиально, длинной ладонной
мышцы (т. palmaris longus) спереди и глу-

бокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (повер­хностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).

• Тело локтевой кости (corpus ulnae ) имеет трехгранную форму. В нем различают переднюю (facies anterior ), заднюю (facies posterior ) и медиальную (facies medialis margo anterior ), задний (margo posterior ) и межкостный (margo interosseus ) края. Дистальный конец локтевой кости имеет головку (caput ulnae ), на которой с наружной стороны расположен шиловидной отросток (processus styloideus ).
• Тело лучевой кости (corpus radii ) также имеет трехгранную форму. В нем различают переднюю (facies anterior ), заднюю (facies posterior ) и латеральную (facies lateralis ) поверхности, а также передний (margo anterior ), задний (margo posterior ) и межкостный (margo interosseus ) края. На дистальном конце лучевой кости расположены запястная суставная поверхность (facies articularis carpea ), локтевая вырезка (incisura ulnaris ) с медиальной стороны и шиловидный отросток (processus styloideus ) с латеральной.
• Между межкостными краями локтевой и лучевой костей натянута межкостная перепонка (membrana interossea ) - прочная волокнистая пластинка, имеющая отверстия, пропускающие сосуды. Кроме этого, вверху в косом направлении от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой проходит косая хорда (chorda obliqua ). Межкостная перепонка и косая хорда прочно связывают обе кости предплечья .

ФАСЦИИ И МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ФАСЦИИ

fascia antebrachii ) переходит из локтевой области, укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья . На границе с запястьем фасция предплечья утолщается и образует удерживатели сгибателей и разгибателей (retinaculum flexorum et retinaculum extensorum ). Фасция предплечья прикрепляется к заднему краю локтевой кости и отдает отроги, формирующие три фасциальных ложа - переднее, заднее и латеральное, которые разделены передней и задней лучевыми межмышечными перегородками.

• Передняя лучевая межмышечная перегородка отделяет переднее фасциальное ложе от латерального. Перегородка образуется ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости объединением межмышечных перегородок, расположенных по краям плечевой и двуглавой мышц. Перегородка проходит между плечелучевой мышцей с одной стороны, круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья с другой, прикрепляясь к фасции супинатора в верхней трети и непосредственно к лучевой кости в средней и нижней трети предплечья .
• Задняя лучевая межмышечная перегородка расположена между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья и отделяет заднее фасциальное ложе от латерального.

МЫШЦЫ

На предплечье расположены 19 мышц. Их запоминание облегчается при использовании схемы, по которой мышцы предплечья разделяют на 4 функциональные группы по 6-3-6-4 мышцы.

Первая группа . К ней относятся 6 мышц, действующих только на запястье и не принимающих участия в движениях пальцев.

1. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis ).
2. Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris ).
3. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus ).
4. ).
5. ).
6. m. extensor carpi ulnaris ).

Вторая группа . К ней относятся 3 общие мышцы II-V пальцев.

1. Поверхностный сгибатель пальцев ().
2. Глубокий сгибатель пальцев ().
3. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum ).

Третья группа . К ней принадлежат 6 отдельных мышц пальцев.

1. m. flexor pollicis longus ).
2. m. extensor pollicis longus ).
3. m. extensor pollicis brevis ).
4. m. abductor pollicis longus ).
5. m. extensor indicis ).
6. Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi ).

Четвертая группа - пронаторы и супинаторы. Пронаторы и супинаторы осуществляют вращение кисти вокруг оси, проходящей через головки лучевой и локтевой костей предплечья . При этом пронаторы поворачивают кисть ладонью назад (или вниз при согнутом предплечье ) с I пальцем, направленным медиально; супинаторы вращают кисть ладонью вперед (или вверх при согнутом предплечье ) с латерально направленным I пальцем. Плечелучевая мышца выставляет кисть в среднее положение.

1. Круглый пронатор (m. pronator teres ).
2. Квадратный пронатор (m. pronator quadratus ).
3. Супинатор (m. supinator ).
4. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis ).

Мышцы предплечья по расположению разделяют на переднюю и заднюю группы. Мышцы передней группы преимущественно представлены сгибателями запястья и пальцев, начинаются от медиального надмыщелка и медиальной поверхности локтевой кости. Мышцы задней группы представлены преимущественно разгибателями запястья и пальцев, начинаются преимущественно от латерального надмыщелка.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Кожа (cutis ) тонкая, подвижная на внутренней поверхности предплечья , сквозь нее просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает заметна лучевая борозда предплечья (sulcus radialis ), расположенная между возвышением плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья с локтевой стороны. Лучевая борозда предплечья вверху переходит в локтевую ямку (fossa cubiti ).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).
   • Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis ), который является ветвью мышечно-кожного нерва (n. musculocutaneus ).
   • Медиальная подкожная вена руки (v. basilica ) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ), отходящим от медиального пучка плечевого сплетения.
   • Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii ) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в локтевую ямку.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) выражена слабо, рыхло связана с собственной фасцией предплечья , что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.
4. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii ).
5. Мышцы передней области предплечья расположены в четыре слоя.
   • Первый слой образован следующими мышцами (рис. 2-48).
     • Плечелучевая мышца (m. brachioradialis ) расположена у лучевого края предплечья , начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перегородки плеча (septum intermusculare brachii laterale ) и прикрепляется длинным сухожилием над шиловидным отростком лучевой кости (processus styloideus radii ). Мышца сгибает предплечье , при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положении пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими словами, при сокращении этой мышцы предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Плечелучевая мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Круглый пронатор (m. pronator teres caput humerale ) от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ) и локтевой (caput ulnare ) от венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae ). Направляясь косо вниз и кнаружи, сухожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает предплечье . Круглый пронатор иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis ) начинается от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ) и в косом направлении пересекает предплечье . В средней трети предплечья мышца превращается в сухожилие, проходит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis ), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium ), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Лучевой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus ) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ), направляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ), вплетается в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris ). Мышца иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris ) начинается двумя головками: плечевой (caput humerale ) от медиального надмышелка (epicondylus medialis ) и локтевой (caput ulnare ) от верхней трети задней поверхности локтевой кости. В средней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, которое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme ). Мышца иннервируется локтевым нервом (n. ulnaris ).
   • Во втором слое (рис. 2-49) расположен поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis ). который начинается двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare ) от медиального надмышелка (epicondylus medialis ) и венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae ) и лучевой (caput radiale ) от верхней трети передней поверхности лучевой кости. Соединившись в средней трети предплечья , брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре сухожилия, которые далее под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ) через канал запястья (canalis carpi ) проходят на кисть. На уровне основания проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание пальца не нарушается. Поверхностный сгибатель пальцев иннервируется срединным нервом (n. medianus ). Второй слой мышц отделен от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья , которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы.
   • Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца.
     • Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus ) начинается от локтевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea ). На середине предплечья мышца делится на четыре сухожилия, которые через канал запястья (canalis carpi ) проходят на кисть, направляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дистальных фаланг II-V пальцев. Мышца сгибает средние и дистальные фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланговом суставе за счет межкостных и червеобразных мышц. Две латеральные головки глубокого сгибателя пальцев иннервируются срединным нервом (n. medianus ), две медиальные головки - локтевым нервом (n. ulnaris ).
     • Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus ) начинается от медиального надмыщелка и ладонной поверхности лучевой кости в верхней трети предплечья . В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, проходящее через канал запястья (canalis carpi ), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
   • Четвертый слой мышц (рис. 2-51) образован квадратным пронатором (m. pronator quadratus ), который начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идет в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует предплечье , вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннервируется срединным нервом (n. medianus ). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в нижней трети предплечья на границе с запястьем расположено пространство Пирогова-Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого пальца и мизинца.
6. Лучевая (radius ) и локтевая (ulna ) кости, соединенные межкостной перепонкой предплечья (membrana interossea antebrachii ).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия (a. radialis ) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва ().
   • Латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis ) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis ), проекция которой соответствует линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
   • Латеральный канал предплечья ограничен медиально круглым пронатором (m. pronator teres ) и лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis ), латерально - плечелучевой мышцей (m. brachioradialis ), спереди - фасцией предплечья (fascia antebrachii ), сзади - супинатором (m. supinator ) в верхней трети предплечья , круглым пронатором (m. pronator teres ) в средней трети предплечья , длинным сгибателем большого пальца (m. flexor pollicis longus ) в нижней трети предплечья .
2. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis ) в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья , а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.
3. Локтевая артерия (a. ulnaris ).
   • Локтевая артерия, отойдя от плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдает общую межкостную артерию (a. interossea communis ). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.
     • Передняя межкостная артерия (а. interossea anterior ) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв (a. comitans n. mediani ). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
     • Задняя межкостная артерия (а. interossea posterior ) уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перепонке.
   • Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis ; рис. 2-53), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву (n. ulnaris ). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья (m. flexor carpi ulnaris ), латерально - поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis ), спереди - собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii ), сзади - глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus ).
   • Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдает на предплечье мышечные ветви.
4. Локтевой нерв (n. ulnaris ) на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris ) и ложится в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis ), где в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris ), которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где иннервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris ) проходит на кисть.
5. Срединный нерв (n. medianus ; рис. 2-54) проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (m. pronator teres ) и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm. flexor digitorum superficialis et flexor digitorum profundus ). От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii anterior ), который в сопровождении одноименных сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идет вниз позади квадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis ) и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis ) латерально, поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis ) медиально, длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus ) спереди и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus ) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трех мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi ).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Кожа (cutis ) на наружной и задней поверхностях предплечья имеет большую толщину, на ней имеется волосяной покров, более выраженный у мужчин. Определяются некоторые внешние ориентиры (рис. 2-55).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) в задней области предплечья содержат большое количество соединительнотканных волокон. Здесь проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 2-56).
   • Вены, расположенные в жировых отложениях, - притоки медиальной и латеральной подкожных вен руки (vv. basilica et cephalica ).
   • Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior ), отходящий от лучевого нерва (n. radialis ) в плече-плечелучевой борозде (sulcus brachiobrachioradialis ), прободает собственную тыльную фасцию плеча и разветвляется в жировых отложениях задней области предплечья .
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) тонкая, рыхло связана с собственной фасцией предплечья .
4. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii ) плотная, прочно связана с локтевой костью, отдает отроги, покрывающие мышцы.
5. Мышцы задней области предплечья (рис. 2-57) расположены в два слоя (поверхностный и глубокий), разделенные глубокой пластинкой фасции предплечья .
   • Поверхностный слой мышц.
     • Длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus epicondylus lateralis ), направляется вниз, под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) проходит во втором канале и прикрепляется к основанию II пястной кости. Мышца расположена в латеральном фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis ) повторяет ход длинного лучевого разгибателя запястья, располагаясь медиальнее, и прикрепляется к основанию III пястной кости. Мышца расположена в латеральном фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), направляется вниз и делится на четыре головки, переходящие в сухожилия, проходящие в четвертом канале под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ). На тыле кисти сухожилия дают три межсухожильных соединения (connexus intertendineus ). На тыле II-V пальцев сухожилия образуют сухожильные растяжения, срастающиеся с суставными капсулами пястно-фаланговых суставов и прикрепляющиеся двумя боковыми ножками к основанию дистальной фаланги, а средней ножкой - к основанию средней фаланги. Разгибатель пальцев расположен в заднем фасциальном ложе предплечья . Мышца разгибает пальцы и кисть; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), расположен медиальнее разгибателя пальцев, проходит в пятом канале под удерживателем разгибателей и, сливаясь с сухожилием разгибателя мизинца, прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Мышца разгибает V палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), пересекает в косом направлении тыл предплечья , под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) проходит в шестом канале и прикрепляется к основанию V пястной кости. Мышца расположена в заднем фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
   • Глубокий слой мышц расположен в заднем фасциальном ложе предплечья и отделен от поверхностного слоя глубокой пластинкой фасции предплечья .
     • Длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus ), начинается от задней поверхности обеих костей предплечья и от межкостной перепонки (membrana interossea ), проходит своим сухожилием под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) через первый канал и прикрепляется к основанию I пястной кости. Мышца отводит большой палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis ) начинается от межкостной перепонки (membrana interossea ) и тыльной поверхности лучевой кости. Медиальнее длинной мышцы, отводящей большой палец, и вместе с последней короткий разгибатель большого пальца проходит под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) в первом канале и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Мышца разгибает и отводит проксимальную фалангу большого пальца; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus ) начинается от тыльной поверхности локтевой кости и межкостной перепонки, расположен медиальнее короткого разгибателя, проходит под удерживателем разгибателей через третий тыльный канал запястья и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца разгибает большой палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis ) расположен медиальнее длинного разгибателя большого пальца, начинается от тыльной поверхности локтевой кости, идёт вниз, проходит под удерживателем разгибателей в четвёртом канале вместе с разгибателем пальцев и прикрепляется вместе с соответствующим сухожилием разгибателя пальцев. Мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Супинатор (m. supinator ) расположен в верхней трети предплечья , начинается от гребня супинатора (crista m. supinatoris ) и наружного надмыщелка (epicondylus lateralis ), сзади огибает лучевую кость и прикрепляется к её задней и наружной поверхностям. Мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (рис. 2-58)

В расщеплении глубокой пластинки фасции предплечья через отверстие в межкостной перепонке сверху вниз проходят задние межкостные артерия и вены (a. et vv. interosseae posteriores ). Латеральнее межкостных сосудов лежит задний межкостный нерв (n. interosseus posterior ), отходящий от глубокой ветви лучевого нерва (r. profundus n. radialis ), вышедшей из канала супинатора.

В нижней трети предплечья через отверстие в межкостной перепонке в заднее фасциальное ложе проходит передняя межкостная артерия (a. interossea anterior ).