Мышцы голосовых связок. Мышцы, изменяющие напряжение голосовой связки

Гортань (larynx) имеет сложное строение, что обусловлено присутствием хрящей, связок, многочисленных мышц и суставов. Гортань располагается у взрослого человека между IV и VI шейными позвонками по средней линии шеи. Вверху она граничит с подъязычной костью, внизу продолжается в трахею, сзади сращена с клетчаткой, сообщается с полостью глотки, спереди покрыта мышцами (относящимися к мышцам ниже подъязычной кости), фасциями и кожей. Ее более крупный щитовидный хрящ легко прощупывается на шее и выступает у мужчин в виде prominentia laryngea (выступ гортани).

Хрящи гортани . Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) (рис. 292) располагается впереди других хрящей гортани. Он состоит из гиалинового хряща, имеющего две пластинки, соединенные друг с другом под углом. У мужчин угол щитовидного хряща равняется почти 90°, у женщин он тупой - 110°. На верхнем крае щитовидного хряща имеется верхняя вырезка (incisura thyroidea superior), на нижнем крае - нижняя вырезка (incisura thyroidea inferior). На его правой (lamina dextra) и левой (lamina sinistra) пластинках находятся верхние (cornua superiora) и нижние (cornua inferiora) рога. Последние имеют суставные площадки для сочленения с перстневидным хрящом. На передней поверхности в направлении от основания верхних рогов к середине нижнего края правой и левой пластинок щитовидного хряща проходит косая линия (linea obliqua). В щитовидном хряще после 35 лет возникают ядра окостенения.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) окружен с боков и спереди щитовидным хрящом и напоминает по своей форме перстень. Обращенная кпереди часть имеет форму узкой дуги (arcus), а кзади хрящ расширен в виде пластинки (lamina cartilaginis). На более выступающих точках боковых поверхностей верхнего отдела пластинки перстневидного хряща имеются парные суставные поверхности для соединения с щитовидным и черпаловидным хрящами (рис. 291).

291. А. Черпаловидные и рожковидные хрящи (cartilagines arytenoideae et corniculatae). 1 - apex; 2 - colliculus; 3 - fovea triangularis; 4 - processus vocalis; 5 - fovea oblongata; 6 - processus muscularis; 7 - cartilagines corniculatae. Б. перстневидный хрящ (cartilago): 1 - facies articularis arytenoidea; 2 - lamina; 3 - facies articularis thyroidea; 4 - arcus.

Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) (рис. 291) парный, треугольной формы, сочленяется с суставной площадкой верхнего края пластинки перстневидного хряща. Его нижняя часть расширена и содержит два отростка: голосовой (processus vocalis), направленный вперед, и мышечный (processus muscularis), обращенный латерально под прямым углом к голосовому отростку. С латеральной стороны между голосовым и мышечным отростками есть треугольная ямка (fovea triangularis) для прикрепления голосовой мышцы (m. vocalis).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), непарный, представляет собой листовидной формы тонкую эластическую пластинку, легко сгибающуюся при закрытии входа в гортань. Хрящ расширенным концом обращен вверх, а суженным стебельком (petiolus) прикрепляется к щитовидному хрящу ниже верхней вырезки.

Рожковидный (cartilago corniculata) и клиновидный (cartilago cuneiformis) хрящи располагаются в черпаловидно-надгортанной складке. Оба хряща незначительных размеров, а иногда отсутствуют.

Соединения хрящей гортани (рис. 292). Смещение хрящей гортани в отношении друг друга происходит в суставах.

292. Связки и суставы гортани. 1 - cornu majus ossis hyoidei; 2 - cartilago triticea; 3 - cornu superius; 4 - lamina dextra; 5 - cartilago arytenoidea; 6 - lig. cricoarytenoideum posterius; 7 - lig. ceratocricoideum posterius; 8 - lig. ceratocricoideum laterale; 9 - lig. vocale; 10-cartilago corniculata; 11 - lig. thyrohyoideum; 12 - membrana thyrohyoidea; 13 - epiglottis.

Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) парный, имеет плоскую форму, образован суставными площадками нижнего рога щитовидного и перстневидного хрящей. Капсула сустава сильно натянута и укреплена перстнещитовидной связкой (lig. cricothyroideum).

Движения в суставах возможны вокруг фронтальной оси, что способствует сближению или расхождению перстневидного и щитовидного хрящей.

Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован суставными площадками верхнего края пластинки перстневидного хряща и основанием черпаловидного хряща. Сустав укрепляется одноименной связкой. Движение совершается вокруг вертикальной оси. В результате происходит отведение или приведение голосового отростка к средней линии гортани.

В гортани, помимо указанных выше суставов, имеются еще соединения типа синдесмоза, где также выделяются следующие связки.

Эластический конус (conus elasticus) сформирован за счет гипертрофии эластических волокон подслизистого слоя гортани и представляет часть перстневидно-щитовидной связки (lig. cricothyroideum). Эти волокна заполняют пространство справа и слева между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща, верхним краем перстневидного хряща и голосовыми отростками черпаловидного хряща. Верхний край конуса обращен к средней линии и выделяется в самостоятельную голосовую связку, а нижний - находится ниже и латеральнее. Поэтому при рассмотрении голосовой щели сверху создается впечатление о коническом образовании (рис. 293).

293. Эластический конус и четырехугольная мембрана.
1 - membrana quadrangularis; 2 - lig. vestibular; 3 - lig vocale; 4 - conus elasticus; 5 - cartilago cricoidea.

Голосовая связка (lig. vocale) парная, натянута между голосовым отростком черпаловидного хряща и углом щитовидного хряща, представляет верхний край эластического конуса. Длина и толщина голосовых связок зависят от возраста, пола и величины гортани. У мужчин длина голосовой связки 20-24 мм, у женщин - 18-20 мм.

Четырехугольная мембрана (membrana quadrangularis) представляет также усиленный эластическими волокнами подслизистый слой, расположенный в области края надгортанника и внутреннего края черпаловидного хряща.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea) располагается вне гортани. За счет этой связки гортань подвешивается к подъязычной когти.

Мышцы гортани . Все мышцы гортани поперечнополосатые (скелетные) и функционально находятся под контролем сознания человека. Они изменяют ширину голосовой щели и степень упругости голосовых связок, что осуществляется группой мышц, относящихся к устанавливающему (mm. cricoarytenoidei posterior et lateralis, thyroepiglotticus, arytenoideus, aryepiglotticus) и напрягающему (mm. cricothyroideus, thyroarytenoideus, vocalis) аппарату.

Мышцы устанавливающего аппарата гортани . 1. Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) парная, сильная, имеет треугольную форму. Это единственная мышца, которая расширяет голосовую щель. Начинается широко от задней поверхности пластинки перстневидного хряща, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (рис. 294).

294. Мышцы гортани сзади. 1 - m. aryepiglotticus; 2 - m. arytenoideus obliquus; 3 - m. arytenoideus transversus; 4 - m. cricothyroideus; 5 - m. cricoarytenoideus posterior.

Функция. Смещает медиально мышечный отросток черпаловидного хряща, приводя к расширению голосовой щели (см. рис. 297). Это движение совершается при каждом вдохе.

2. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) парная, развита слабее, чем предыдущая. Начинается на верхнем крае дуги перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (см. рис. 296).

Функция. Смещает мышечный отросток черпаловидного хряща вперед, а голосовой отросток приближается к средней линии гортани. Наступает сужение голосовой щели (см. рис. 297).

3. Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) - парная, широкая и тонкая пластинка. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и заканчивается в крае надгортанника.

Функция. Расширяет вход в гортань, удерживает надгортанник в вертикальном положении и является антагонистом m. aryepiglotticus.

4. Черпаловидные мышцы (mm. arytenoidei) непарные, располагаются позади черпаловидных хрящей. Часть мышечных пучков имеет поперечное положение (m. arytenoideus transversus) и косое направление (m. arytenoideus obliquus).

Функция. Сближают черпаловидные хрящи, суживают вход в гортань.

5. Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) начинается от верхушки черпаловидного хряща и, проходя в толще одноименной складки, прикрепляется к краю надгортанника.

Функция. Суживает вход в гортань, опускает надгортанник, является антагонистом m. thyroepiglotticus.

Мышцы напрягающего аппарата гортани . 1. Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) парная, треугольная. Начинается от дуги перстневидного хряща, прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща (рис. 295).

295. Мышцы гортани (по Р. Д. Синельникову). 1 - m. cricothyroideus (pars recta); 2 - m. cricothyroideus (pars obliqua); 3 - membrana thyrohyoidea; 4 - os hyoideum; 5 - epiglottis.

296. Мышцы гортани. Правая пластинка щитовидного хряща удалена. 1 - membrana quadrangularis; 2 - m. thyroepiglotticus; 3 - m. thyroarytenoideus; 4 - m. cricoarytenoideus lateralis; 5 - m. cricoarytenoideus posterior; 6 - processus muscularis; 7 - m. aryepigl6tticus.

А - m. cricothyroideus не сокращена; 1 - cartilago thyroidea; 2 - lig. vocale; 3 - cartilago cricoidea; 4 - m. cricothyroideus; 5 - cartilago arytenoidea. Б - перстневидно-щитовидные мышцы сокращены. Черпаловидные хрящи отклонены назад. Голосовые связки напряжены. В - гортань на поперечном разрезе. Сокращение m. thyroarytenoideus и m. cricoarytenoideus lateralis смещает голосовые отростки черпаловидных хрящей к середине, что вызывает сужение голосовой щели; 1 - cartilago thyroidea; 2 - m. cricoarytenoideus lateralis; 3 - m. cricoarytenoideus posterior; 4 - m. thyroarytenoideus; 5 - lig. vocale; 6 - rima glottidis. Г - гортань на поперечном разрезе. Сокращение m. cricoarytenoideus posterior отводит голосовые отростки, что расширяет голосовую щель.

Функция. Вызывает движение по фронтальной оси в одноименном суставе, что приводит к сближению щитовидного и перстневидного хрящей. В результате этого движения пластинка перстневидного хряща с прикрепленными к ней черпаловидными хрящами отходит назад, что приводит к натяжению голосовых связок (рис 297, Б).

2. Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus) парная, квадратной формы, начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (рис. 296).

3. Голосовая мышца (m. vocalis) представляет внутренние пучки щиточерпаловидной мышцы. Начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, затем, прилегая к наружной поверхности голосовой связки, достигает голосового отростка черпаловидного хряща. Часть пучков начинается непосредственно от голосовой связки.

Все мышцы гортани иннервируются двигательной и чувствительной частями блуждающих нервов. Парасимпатические волокна блуждающих нервов иннервируют только слизистые железы гортани.

Полость гортани (cavum laryngis) имеет вход (aditus laryngis), ограниченный спереди надгортанником, по бокам - черпало-надгортанными складками, сзади - черпаловидными хрящами и складкой слизистой оболочки между ними. В полости различают: преддверие (vestibulum laryngis), щель преддверия (rima vestibuli), голосовую щель (rima glottidis) и подголосовую полость (cavum infraglotticum) (рис. 298).

298. Гортань на фронтальном разрезе (по Р. Д. Синельникову).

1 - vestibulum laryngis;
2 - tuberculum epiglotticum;
3 - plica vestibularis;
4 - plica vocalis;
5 - m. thyroarytenoideus;
6 - cartilago cricoidea;
7 - cavum infraglotticum;
8 - gl. thyroidea;
9 - rima glottidis;
10 - ventriculus laryngis;
11 - rima vestibuli.

Преддверие гортани представляет расширенную часть, занимающую площадь от входа в гортань и до складок преддверия (plicae vestibulares). Слизистая оболочка преддверия и нижней части покрыта многорядным мерцательным эпителием. Складки преддверия сформированы из слизистой оболочки, имеющей слизистые железы и утолщенные эластические волокна, образующие связку (lig. vestibulare). Между этими связками формируется щель преддверия, имеющая практически постоянный просвет.

Наиболее суженный отдел гортани ограничен сверху складками преддверия, а внизу голосовыми складками (plicae vocales). Просвет голосовой щели постоянно изменяется при дыхании и звукообразовании за счет мышц гортани. Rima glottidis имеет две части: межперепончатую (pars intermembranacea) и ограниченную голосовыми связками (plica vocalis) и занимает 3/4 передней части голосовой щели. Межхрящевая часть (pars intercartilaginea) располагается в задней части голосовой щели и образована голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Поэтому голосовая щель, как правило, имеет при спокойном дыхании форму треугольника, а при форсированном вдохе приобретает форму неравномерного ромба. При образовании звуков межперепончатая часть суживается и представляет щель, а межхрящевая - формирует треугольник.

Между преддверной и голосовыми складками располагается (парный) желудочек гортани (ventriculus laryngis), выполняющий роль резонатора. У обезьян желудочки гортани сильно развиты и достигают защечных мешков. Нижняя, расширенная, часть полости гортани, ограниченная перстневидным хрящом, продолжается в трахею.

Возрастные особенности . У новорожденных гортань короткая и широкая, расположена выше, чем у взрослого, т. е. на уровне IV шейного позвонка. Угол щитовидного хряща развернут до 130° и уменьшается к периоду полового созревания. Пластинка перстневидного хряща откинута более кзади, что отражается и на переднезаднем размере гортани. Только к 4 годам полость гортани принимает более округлую форму. Надгортанник короток, с вогнутыми к середине краями. Он уплощается начиная с 3 лет. Размеры гортани заметно увеличиваются на первом году жизни, между 10- 12 годами и в период полового созревания. Мужская гортань по сравнению с женской имеет больший переднезадний размер.

Мышцы гортани

Мышцы гортани по строению поперечно-полосатые. Их можно разделить на мышцы, влияющие на:

Просвет входа в гортань (суживающие и расширяю­щие);

Рис. 69. Мышцы, влияющие на просвет входа в гортань (вид сбоку, сагиттальный разрез, мышцы заштрихованы):

1 - epiglottis - надгортанник;

2 - cartilago thyroidea - щитовидный хрящ;

3 - cartilago arytenoidea - черпаловидный хрящ;

4 - cartilago cricoidea - перстневидный хрящ;

5 - m . aryepiglotticus - черпалонадгортанная мышца - суживает вход в гортань, оттягивает назад и книзу над­гортанник, закрывает вход в гортань при акте глотания. Начинается от мышечного отростка черпаловидного хряща, идет косо на противоположную сторону, перекре­щивается с одноименной мышцей и направляется к бо­ковым краям надгортанника;

6 - m . thyroepiglotticus - щитонадгортанная мышца - поднимает надгортанник, расширяет и открывает вход в гортань при акте дыхания и речи;

7- lig . cricothyroideum - перстнещитовидная связка;

8 - trachea - трахея

Рис. 70. Схема действия мышц, суживающих и расширяющих просвет голосовой щели:

а - вид сзади;

б - вид сбоку (одна пластинка щитовидного хряща удалена);

1 - epiglottis - надгортанник;

2 - cartilago thyroidea - щитовидный хрящ;

3 - cartilago arytenoidea - черпаловидный хрящ;

4 - cartilago cricoidea - перстневидный хрящ;

5 - ligg . vocalia - голосовые связки;

6 - m , arytenoideus transversus - поперечная черпаловид-ная мышца - прикрепляется к задним поверхностям черпаловидных хрящей. При сокращении мышцы черпаловидные хрящи сближаются, суживаются межперепон­чатая и межхрящевая части голосовой щели;

7- m . cricoarytenoideus posterior - задняя перстнечерпаловидная мышца (парная) - начинается на задней по­верхности пластинки перстневидного хряща и прикрепля­ется к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении мышц голосовые отростки поворачиваются латерально, голосовая щель расширяется;

8 - m . cricoarytenoideus lateralis - латеральная перстнечерпаловидная мышца (парная) - начинается от латерального отдела дуги перстневидного хряща, направ­ляется назад и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении мышц мы­шечные отростки смещаются кпереди, голосовые отро­стки- внутрь. Голосовая щель суживается в межпере­пончатой части.

Рис. 71. Схема действия мышц, влияющих на степень натяжения голосовой связки:

1 - cartilago thyroidea - щитовидный хрящ;

2 - cartilago cricoidea - перстневидный хрящ;

3 - cartilago arytenoidea - черпаловидный хрящ;

4 - ligg . vocalia - голосовые связки;

5 - m . cricothyroideus - перстнещитовидная мышца - начинается двумя пучками от передней поверхности дуги перстневидного хряща, прикрепляется к нижнему краю пластинки щитовидного хряща (pars recta ) и нижнему рогу щитовидного хряща (pars obliqua ) (пунктиром обозначено состояние щитовидного хряща при рас­слабленной мышце). Мышца воздействует на перстнещитовидный сустав, который производит дви­жения во фронтальной оси (flexio , extensio ). При сокращении мышцы щитовидный хрящ наклоняется впе­ред. Расстояние между ним и черпаловидными хрящами увеличивается, голосовые связки напрягаются;

6 - m . vocalis - голосовая мышца. Волокна мышцы вплетаются в голосовую связку на всем ее протяжении от­дельными порциями. При сокращении голосовых мышц голосовые связки расслабляются. Расслабление может быть фрагментарным, т. е. расслабляются только от­дельные участки голосовой связки.

Корреспондент проекта « EstheticLife »

Серова Ксения

Мышцы гортани, можно подразделить на три группы: 1) расширители голосовой щели, 2) суживатели и мышцы, 3) натягивающие (напря­гающие) голосовые связки (рис. 60).

К мышцам-расширителям голосовой щели относится только одна мышца - задняя перстнечерпаловидная мышца . Эта мышца парная, начинается на задней поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении задняя перстнечерпало­видная мышца тянет мышечный от­росток назад, вращает черпаловидный хрящ кнаружи. Голосовой отросток поворачивается латерально, голосовая щель расширяется. Суживают голосовую щель латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные. Латеральная перстне­ черпаловидная мышца , парная, берет начало от дуги перстне­видного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечный отросток смещается вперед, черпаловидный хрящ и его голосовой отросток пово­рачиваются внутрь. Голосовые связ­ки сближаются и голосовая щель в передней ее части (межперепончатой) суживается. Щиточерпаловидная мыш­ ца , парная, начинается от внутрен­ней поверхности пластинки щитовид­ного хряща. Пучки ее следуют назад и несколько вверх и прикрепляются к мышечному отростку черпаловидного хряща. Правая и левая щиточерпаловидные мышцы при сокращении тянут мышечные отростки вперед, голосовые отростки при этом приближаются друг к другу, межперепончатая часть голо­совой щели суживается. Поперечная черпаловидная мышца и косая черпаловидная мышца , располагаются на задней поверх­ности правого и левого черпаловидных хрящей. При сокращении сближает черпаловидные хрящи и суживает зад­нюю, межхрящевую часть голосовой щели.

Косые черпаловидные мышцы при этом сокращении также приближают черпаловидные хрящи друг к другу. Черпа лонадгортанные мышцы в свою оче­редь наклоняют кзади надгортанник, который в этот момент закрывает вход в гортань, что важно при акте глота­ния.

К мышцам, натягивающим (напря­гающим) голосовые связки, относятся две мышцы: перстнещитовидная и голосовая мыш­цы. Перстнещитовидная мышца парная, начинается от дуги перстневидного хряща, которые направляются вверх и латерально, и прикрепляется к нижнему краю щи­товидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­няется вперед, расстояние между ним и черпаловидными хрящами увеличи­вается, голосовые связки натягиваются (напрягаются). Напрягает голосовую связку также голосовая мышца , правая и левая. Эти мышцы располагаются в толще соответствую­щей голосовой складки. Голосовая мышца берет начало от угла щитовидного хряща, в нижней его части и прикрепляется к латеральной поверхности голосового отростка. Волокна этой мышцы впле­таются также в голосовую связку, к которой мышца плотно прилежит. Го­лосовая мышца может сокращаться вся или отдельными своими порциями, воздействуя на голосовую связку в це­лом или на отдельные ее части. При сокращении голосовых мышц голосо­вые связки напрягаются.

ТРАХЕЯ

Трахея, непарный орган, слу­жит для прохождения воздуха, начи­нается от нижней границы гортани и заканчивается в грудной клетке делением на два главных бронха . Это место называется раздвоением трахеи (бифуркация трахеи). Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдаю­щийся снизу в просвет киль т ра хеи.

Трахея имеет форму трубки длиной от 9 до 11 см. Трахея располага­ется в области шеи - шейная часть, и в грудной полости - грудная часть. В шейном отделе к трахее прилежит щито­видная железа. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам от нее - правый и левый сосудисто-нервный пучок (общая сон­ная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв).

Стенка трахеи состоит из 1)слизистой оболочки , 2) хр ящевой оболочки 3) соедини­ тельнотканной оболочки . Основой тра­хеи являются 16-20 хрящевых гиали­новых полуколец, занимающих около двух третей окружности трахеи, разом­кнутой частью обращенных назад. Благодаря хрящевым полукольцам просвет трахеи зияет, а сама трахея обладает гибкостью и упругостью. Со­седние хрящи трахеи , соединены между собой фиб­розными кольцевыми связками. Верх­ний хрящ трахеи соединяется с перст­невидным хрящом гортани. Задняя стенка трахеи мягкая, там нет хряща, там расположены гладкомышечные волокна.

Слизистая оболочка трахеи, покрыта реснитчатым многослойным эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические узелки.

Главные бронхи (правый и левый), отходят от трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направля­ются к воротам соответствующего лег­кого (рис. 62). Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, он короче и шире, чем левый. Поэтому в правый бронх чаще, чем в левый, попадают инород­ные тела. Длина правого бронха (от начала до ветвления на долевые брон­хи) около 3 см, левого - 4-5 см. Стенка главных бронхов по свое­му строению напоминает стенку тра­хеи. Их скелетом являются хрящевые полукольца (в правом бронхе 6-8, в левом - 9-12), сзади бронхи имеют перепончатую стенку. Изнутри глав­ные бронхи выстланы слизистой обо­лочкой, снаружи покрыты адвентициальной оболочкой.

ЛЕГКОЕ

Правое и левое легкие располагаются в грудной полости, в правой и левой ее половинах, каждое в своем плев­ ральном мешке .

Легкие, располагаю­щиеся в плевральных мешках, отделе­ны друг от друга средостением , в со­ставе которого находятся сердце, круп­ные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы. Вни­зу легкие прилежат к диафрагме, спе­реди, сбоку и сзади каждое легкое соприкасается с грудной стенкой. По скольку правый купол диафрагмы ле-жит выше, чем левый, то правое легкое короче левого и шире. Левое легкое уже и длиннее, так как часть левой половины грудной полости занимает сердце, кото­рое своей верхушкой повернуто влево.

Форма легких, поверхности.

Легкое, имеет форму неправильного конуса с уплощенной одной стороной (обращена к средосте­нию). Вверху у легкого верхушка, внизу – основание. Легкое имеет три поверхности: 1) реберную поверхность , 2) диафрагмальную поверхность , 3) медиальную поверхность и три края 1) передний край , 2) нижний край , 3) задний край .

Верхушка легкого , за­круглена. Нижняя диафрагмальная по­ верхность легкого, (основание легкого), вогнутая и соответствует выпуклости диафрагмы. Выпуклая реберная поверх­ ность , наибольшая по протяжению, прилежит к той части внутренней поверхности грудной стен­ки, которая образована ребрами и межреберными мышцами. На медиальной поверхности выделяют две части 1) позвоночная часть и 2) средостенная часть. Позвоночная часть медиальной поверхности граничит с позвоночником, средостенная часть – со средостением.

Поверхности лег­кого отделены краями.

Рис. 63. Сегменты легких.

а, б-правое легкое: I - верхушечный сегмент (верхняя доля) (Ci); II - задний сегмент (С2); III - передний сегмент (С3); IV - латеральный сегмент (Civ); V - медиальный сегмент (Су); VI - верхушечный сегмент (нижняя доля) (Cyi); VII - медиальный [сердечный] базальный сегмент (Суп); VIII - передний базальный сегмент (Суш); IX - латеральный базальный сегмент (С[х); X - задний базальный сегмент (Сх); а, г - левое легкое: I - верхушечный сегмент (верхняя доля) (Ci); II - задний сегмент (Сц); III - перед­ний сегмент (Сщ); IV - верхний язычковый сегмент (Ciy); V - нижний язычковый сегмент (Су); VI - верхушечный сегмент (нижняя доля) (Cvi); VII - медиальный [сердечный] базальный сегмент (Суп); VIII - передний базальный сегмент (Суш); IX - латеральный базальный сегмент (Cix); X - задний ба­зальный сегмент (Сх); в воротах легких синим цветом показана легочная артерия, красным - легочные вены, желтым - лимфатические узлы, серым - бронхи.

На медиальной поверхности каждого легкого, несколько выше ее середины находится овальной формы вдавление - ворота легкого . Через ворота легкого в легкое входят главный бронх, легочная артерия, нервы, а вы­ходят легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования вместе взятые составляют корень легкого ,

В воротах легкого главный бронх распадается на долевые бронхи, которых в правом лег­ком 3, а в левом - 2. Долевые бронхи входят в ворота доли и делятся на сегментарные бронхи, (рис. 63, табл. 3).

Правый верхний долевой бронх делит­ся, на три сегментарных бронха: 1)верхушечный сегментарный бронх, 2)задний сегментарный бронх и 3) перед­ний сегментарный бронх.

Правый среднедолевой бронх , делится на два сегментарных бронха: 1) латеральный сегментарный бронх и 2) медиальный сегментарный бронх.

Правый нижний долевой бронх ,

Левый верхний долевой бронх , де­лится на 4 сегментарных бронха: 1) верхушечно-задний, 2) передний, 3)верхний язычковый и 4)нижний язычко­вый сегментарные бронхи.

Левый ниж­ ний долевой бронх , делится на 5 сегментарных бронхов: 1)верхушечный (верхний), 2) медиаль­ный (сердечный) базальный, 3)перед­ний базальный, 4) латеральный базаль­ный и 5) задний базальный сегментарные бронхи.

Сегментарный бронх входит в сег­мент, который представляет собой участок легкого, основанием обращен­ный к поверхности органа, а верхуш­кой - к корню и состоящий из легочныхдолек. В центре сегмента распо­лагаются сегментарный бронх и сег­ментарная артерия, а на границе с со­седним сегментом - сегментарная ве­на. Сегменты отделены друг от друга соединительной тканью (малососуди­стая зона).

Сегментарный бронх де­лится на ветви, которых насчитывается пример­но 9-10 порядков. Бронх диаметром около 1 мм, еще содержащий в своих стенках хрящ, входит в дольку легкого под названием долькового бронха . Внутри легочной дольки этот бронх делится на 18-20 концевых бронхиол. Концевых бронхиол в обоих легких около 20 000. Концевые бронхиолы в своих стенках хрящей не содержат. Каждая концевая бронхиола делится дихотомически на дыхательные брон­ хиолы , которые на своих стенках содержат легочные альвеолы . От каждой дыхательной бронхиолы отходят альвеолярные хо­ ды, несущие на себе альвеолы и заканчивающиеся альвео­ лярными мешочками . Стенки этих мешочков состоят из легочных альвеол. Диаметр альвеолярного хода и альвео­лярного мешочка составляет 0,2- 0,6 мм, альвеолы 0,25-0,3 мм (Э. Р. Вейбель). Бронхи различных по­рядков, начиная от главного бронха, служащие для проведения воздуха при дыхании, составляют бронхиаль­ ное дерево . Дыха­тельные бронхиолы, отходящие от кон­цевой бронхиолы, а также альвеоляр­ные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеоляр­ ное дерево (легочный ацинус), относя­щееся к дыхательной паренхиме лег­кого. Альвеолярное дерево (легочный ацинус), в котором происходит газо­обмен между воздухом и кровью, яв­ляется структурно-функциональной единицей легкого. Число легочных ацинусов в одном легком достигает 15 000, количество альвеол равно примерно 300-350 млн., а площадь дыхательной поверхности всех альвеол составляет примерно 80 м 2 (Э. Р. Вейбель).

Границы легких. Верхушка правого легкого спереди выступает над клю­чицей на 2 см, а над I ребром - на 3-4 см. Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого от­ростка VII шейного позвонка.

От верхушки правого легкого его передняя граница (проекция переднего края легкого) направляется к правому грудиноключичному сочленению, затем проходит через середину симфиза ру­коятки грудины. Далее передняя гра­ница опускается позади тела грудины, несколько левее от срединной линии, до хряща VI ребра и здесь переходит в нижнюю границу легкого.

Нижняя граница (проекция нижне­го края легкого) пересекает по средне-ключичной линии VI ребро, по перед­ней подмышечной линии - VII ребро, по средней подмышечной линии - VIII ребро, по задней подмышечной линии - IX ребро, по лопаточной ли­нии - X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра. Здесь нижняя граница лег­кого резко поворачивает кверху и пере­ходит в заднюю его границу.

Задняя граница (проекции заднего тупого края легкого) проходит вдоль позвоночного столба от головки II реб­ра до нижней границы легкого (шейка XI ребра).

От верхушки левого легкого, имею­щей такую же проекцию, как и у пра­вого легкого, его передняя граница направляется к грудиноключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади ее тела опускается до уровня хряща IV ребра. Здесь передняя граница ле­вого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает IV меж­реберный промежуток и хрящ V ребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого круто перехо­дит в его нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого рас-

полагается несколько ниже, чем ниж­няя граница правого легкого. По око­лопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль по­звоночника. Проекции границ правого и левого легких, как видно из изло­женного выше, совпадают в области верхушки и сзади. Передняя и нижняя границы несколько отличаются справа и слева в связи с тем, что правое легкое шире и короче левого. Кроме того, левое легкое образует сердечную вырезку в области переднего его края.

Сосуды и нервы легких. Артериаль­ная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхиальным ветвям (rr. bronchia-les) из грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам (vv. bronchiales) оттекает в при­токи легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и пра­вой легочным артериям (a. pulmonalis sinistra и a. pulmonalis dextra) в лег­кие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и ста­новится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам (vv. pulmonales dextrae et sinistrae) оттекает в левое предсердие.

Лимфатические сосуды легких впа­дают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфати­ческие узлы.

Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва (n. vagus) и из симпатического ствола (truncus sympathicus), ветви которых в области корня легкого образуют легочное спле­тение (plexum pulmonalis). Ветви это­го сплетения по бронхам и кровенос­ным сосудам проникают в легкое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвенти-ции, в мышечной и слизистой обо­лочках.

Плевра. Плевральная полость

Плевра это серозная оболочка легкого. Плевра подразделяется на висцеральную (легочную) плевру и па­риетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня перехо­дит в париетальную плевру, выстилаю­щую прилежащие к легкому стенки грудной полости и ограничивающую с боков средостение. Висцеральная (ле­ гочная) плевра, плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого.

Париетальная (пристеночная) плев­ ра , представляет со­бой сплошной листок, который сра­стается с внутренней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое

Рис. 64. Схема плевральных и перикардиальной полостей (фронтальный разрез). Сердце и лег­кое удалены.

1 - cavitas pleuralis dextra; 2 - cavitas pleuralis sinistra; 3 - cavitas pericardialis; 4 - pericardium serosum (lam. parietalis); 5 - pleura mediastinalis; 6 - pleura diaphragmatica; 7 - pleura costalis.

легкое, покрытое висцеральной плев­рой (рис. 64). Исходя из положения частей париетальной плевры в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру . Реберная плевра , покрывает внутреннюю поверхность ребер и меж­реберных промежутков и лежит непо­средственно на внутренней поверхности грудной клетки. Спереди возле грудины и сзади у по­звоночного столба реберная плевра пе­реходит в медиастинальную плевру. Медиастинальная плевра , прилежит к органам средо­стения, располагается в сагиттальной плоскости, простираясь от внут­ренней поверхности грудины до боко­вой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра покрывает справа и слева органы средостения. В области корня легкого медиасти­нальная плевра охватывает его и пере­ходит в висцеральную (легочную) плевру. Внизу реберная и медиасти­нальная плевра переходит в диафраг­ мальную плевру, которая покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость . В полости находится небольшое количество серозной жидко­сти, которая смачивает гладкие, сопри­касающиеся, висцеральный и париетальный листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, при увеличении и уменьшении объема лег­ких увлажненная висцеральная плев­ра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плев­ры в диафрагмальную и медиастиналь-ную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы , которые яв­ляются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (се­розная) жидкость при нарушении про­цессов ее образования или всасывания. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный си­ нус (углубление) , достигающий наибольших размеров на уровне средней подмы­шечной линии, где его глубина дости­гает 9 см.

Рис. 66. Проекция границ легких и париетальной плевры; вид сбоку. Часть полости плевры между нижним краем легкого (вверху) и нижней границей париетальной плевры (внизу) - голубого цвета. Римскими цифрами обозначены ребра.

1 - apex pulmonis; 2 - fissura horizontalis ; 3 - fissura obliqua; 4 - margo inferior pulmonis; 5 - нижняя граница париетальной плевры.

Рис. 67. Проекция границ легких и париетальной плевры; вид сзади. Часть полости плевры между

нижним краем легких (вверху) и нижней границей париетальной плевры (внизу) - голубого цвета.

Римскими цифрами обозначены ребра.

1 - apex pulmonis; 2 - fissura obliqua; 3 - margo inferior pulmonis; 4 - нижняя граница париетальной плевры.

Различают 2 большие группы гортани:

Наружные, участвующие в движении всей гортани,

Внутренние, обуславливающие движение хрящей гортани относительно друг другу. Внутренние мышцы так же участвуют в обеспечении функции дыхании, звукообразования, и глотания.

В зависимости от мест прикрепления наружные мышцы делятся на 2 группы: первая группа 2 парные мышцы, один из которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой к костям скелета:-грудинно-щитовидная

-щитоподъязычная

вторая группаприкрепляются к подъязычной кости и костям скелета

-грудинно-подъязычная

-лопаточно-подъязычная

-шилоподъязычная

-двубрюшная

-подбородочно-подъязычная

Внутренние мышцы выполняют 2 основные функции:

1)изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняю клапанную функцию;

положение надгортанника изменяют 2 пары мышц:- черпалонадгортанная

-щитонадгортанная

-поперечная черпаловидная мышца

-косая черпаловидная мышца

-задняя пестнечерпаловидная мышца

-щиточерпаловидная мышца

-пестнещитовидная мышца

2.Дифтерия глотки, клиника, осложнения, лечение.

Дифтерия гортани – это острое инфекционное заболевание. Его вызывает дифтерийная палочка. В гортани образуются фибринозные пленки, развивается отек слизистой оболочки, возникает спазм внутренних мышц и

стеноз гортани (патологическое сужение просвета гортани).

Клиническая картина. При развитии дифтерии гортани четко просматривается картина возникновения острого стеноза: образование фибринозных налётов, отёк слизистой оболочки гортани и спазм внутренних мышц гортани. При этом заболевании симптомы нарастают в определенной последовательности и поэтому можно выделить следующие стадии:

Дисфоническая, иногда называют стадией крупозного кашля;

Стенотическая;

Асфиктическая.

На первой стадии заболевания развиваются катаральные изменения: значительно повышается температура тела, проявляются симптомы, характерные для общей интоксикации организма. Появляется кашель, который постепенно усиливается. Наблюдаются изменения голоса – охриплость вплоть до афонии (отсутствие звучного голоса). Это происходит из-за того, что голосовые связки покрывает фибринозный налет. Кашель сначала становится хриплым, а потом практически беззвучным. Продолжительность этой стадии может составлять как несколько часов, так и дней.

При наступлении второй, стенотической фазы заболевания такие проявления как афония и беззвучный кашель сохраняются. К ним присоединяется затруднение дыхания, которое возникает из-за уменьшения просвета в гортани. Это вызвано наличием пленок, а так же рефлекторным спазмом внутренних мышц гортани, которое возникает из-за того, что нервные окончания раздражаются дифтерийным токсином. Затрудненный вдох (инспираторная отдышка) сопровождается резким втяжением уступчивых мест грудной клетки (межреберные промежутки, верхняя часть живота и ямка, расположенная между ключицами). По мере увеличения отека возрастает и степень нарастания стеноза гортани. При этом пациент бледнеет, а в некоторых случаях появляется цианотическая окраска кожи (синюшный цвет слизистых и кожи). Кроме того он мечется и буквально обливается холодным потом, пульс становится более частым, а дыхание – шумным.

Асфиктическая стадия оправдывает свое название. Она наблюдается при переходе стеноза гортани в терминальную стадию. Больной становится безучастным к происходящему вокруг него, сонливым. Частота дыхания увеличивается, а пульс становится нитевидным. В итоге наступает смерть от удушья.

Лечение: при подозрении на дифтерию гортани является срочным и комплексным, проводится в специализированном стационаре для инфекционных больных. Оно включает в себя следующие мероприятия:

Назначают большие дозы противодифтерийной антитоксической сыворотки (3000 АЕ/кг) как внутримышечно,одновременно применяют антигистаминные препараты (супрастин, диазолин и др.);

При дифтерии гортани назначают антибиотики в комбинации с гидрокортизоном для профилактики пневмонии, токсического отека легких и вторичных осложнений; назначают также сердечные и дыхательные аналептики,

Для предотвращения рефлекторных спазмов гортани назначают барбитураты (фенобарбитал) в малых дозах, часто;

Проводят ингаляции и инсталляции в гортань протеолитических ферментов, гидрокортизона, щелочно-масляных растворов, антибиотиков, адреналина, эфедрина;

Маленьких детей помещают в кислородную камеру, детям старшего возраста назначают масочную кислородо- или карбогенотерапию;

При возникновении обструкционной асфиксии проводят прямую ларингоскопию с аспирацией ложных мембран, загустевшей слизи; при возникновении явлений асфиксии не следует надеется на улучшение дыхания и откладывать производство трахеотомии, поскольку дыхательная обструкция гортани может наступить мгновенно, и тогда все вмешательства по реабилитации дыхания могут оказаться запоздалыми.

Осложнения: бронхомневмония, абсцесс и перихондрит гортани, последифтерийный полиневрит (паралич мягкого неба, экстраокулярных мышц, нарушения аккомодации, параличи конечностей).